Fragebogen zur Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie

Ihr Name
Ihr Vorname
Strasse
PLZ Ort
geboren am
in
Erreichbarkeit
tagsüber
abends
Handy
E-Mail
wann Zeit
Anrede
Name der Krankenkasse
Anschrift Geschäftsstelle
Telefon / Fax
Name des/der
Versicherten
Anschrift des/der
Versicherten
Mitgliedsnummer
Wer ist Ihr/e Hausarzt/ärztin?
Name
Strasse
PLZ Ort
Telefon
Fax (falls bekannt)
Wurde schon einmal eine Psychotherapie
durchgeführt? (bitte ankreuzen)
Wenn ja, (bitte ankreuzen)
Zeitraum der psychotherapeutischen
Behandlung
In welchem Verfahren?
(bitte ankreuzen)
Name des/der Therapeuten/in
bzw. Klinik
Anschrift (Str., PLZ, Ort)
Wie wurden Sie auf meine Praxis
aufmerksam?
Vorangegangene Psychotherapie(en):
Ja
Nein
ambulant
stationär
Verhaltenstherapie
Psychoanalyse
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
von
bis
Sehr geehrte Therapieinteressentin, sehr geehrter Therapieinteressent.
 
Aufgrund der hohen Zahl von Anfragen nach ärztlicher tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie,
möchte ich Sie bitten, vorab diesen Fragebogen gewissenhaft zu beantworten. Das Ausfüllen dieses Fragebogens ist keine Garantie für einen Termin / Therapieplatz. Vielmehr soll er Ihnen helfen, Ihre Problematik zu beschreiben und sich klar zu werden, ob Sie tatsächlich eine Therapie oder eine Beratung (z.B. bei Ehe-, Familie- oder Berufs Krisen) benötigen. Ohne Angabe einer eMail-Adresse erfolgt keine Antwort. Herzlichen Dank.
Alle Daten werden vertraulich behandelt und anschließend umgehend gelöscht.
Biographischer Fragebogen
Bitte schildern Sie mit Ihren eigenen Worten Ihre wichtigsten Probleme und Beschwerden. Geben Sie auch an, wie
lange Sie schon unter ihnen leiden.
Was war der unmittelbare Anlass dafür, nun psychotherapeutische Hilfe aufzusuchen?
Bitte schildern Sie mit Ihren eigenen Worten Ihre wichtigsten Lebensstationen:
Angaben zur Mutter (oder Adoptiv-, Pflege-, Ersatzmutter, falls Sie nicht bei Ihrer leiblichen Mutter aufgewachsen
sind):
Alter heute
Alter bei Ihrer Geburt
Erlernter Beruf
besond. Krankheiten
falls verstorben, Jahr
Ursache
Wie alt ware Sie damals?
Beschreiben Sie bitte kurz die Persönlichkeit Ihrer Mutter und Ihre Beziehung während Ihrer Kindheit und
Jugendzeit.
Wie erlebten Sie die Erziehung durch Ihre Mutter (Lob, Grenzsetzung, Bestrafungen)?
Angaben zum Vater (oder Adoptiv-, Pflege-, Ersatzvater, falls Sie nicht bei Ihrem leiblichen Vater aufgewachsen
sind):
Alter heute
Alter bei Ihrer Geburt
Erlernter Beruf
besond. Krankheiten
falls verstorben, Jahr
Ursache
Wie alt waren Sie damals?
Beschreiben Sie kurz die Persönlichkeit Ihres Vaters und Ihre Beziehung während Ihrer Kindheit und Jugendzeit.
Wie erlebten Sie die Erziehung durch Ihren Vater (Lob, Grenzsetzung, Bestrafungen)?
Wie war die Ehe der Eltern und welche Atmosphäre herrschte im Elternhaus?
Anzahl der Geschwister?
Als wievieltes Kind wurden Sie geboren?
Alter und Geschlecht der Geschwister (z.B. Bruder, 24 Jahre)
Wie ist Ihre Beziehung zu Ihren Geschwistern?
Welche besonderen Talente haben Ihre Geschwister?
Welche besonderen Krankheiten haben Ihre Geschwister?
Gab es noch andere wichtige Bezugspersonen während Ihrer Kindheit (z.B. Großeltern, Verwandte, Freunde)? Welche Bedeutung hatte diese Beziehung für Ihre Entwicklung?
Wie alt waren Sie, als Sie zuhause ausgezogen sind?
Welchen Schulabschluß haben Sie?
Wie war der Weg dahin?
Wie haben Sie Schule erlebt? Wie war/ist Ihr Kontakt zu Mitschülern und Lehrern?
Wie waren Ihre schulischen
Leistungen?
Berufsausbildung und/oder Studium:
von bis als
Frühere Arbeitsstellen:
von bis als
Wie ist Ihre derzeitige berufliche Situation?
Haben Sie Kinder? Wenn ja, wie viele und wie alt? Wie ist die derzeitige Situation? Wie beurteilen Sie Ihre
Erziehungskompetenz?
Partnerschaft / en - Sind Sie verheiratet oder leben Sie mit einem Partner / Partnerin? Wenn ja, Beruf und Alter
des / der Partners / Partnerin. Skizzieren Sie kurz Ihre Beziehung und wichtige frühere Beziehungserfahrungen.
Unter welchen körperlichen Beschwerden leiden Sie häufiger?
Kopfschmerzen
Herzklopfen
Verdauungsstörungen
Appetitlosigkeit
Zittern
sexuelle Probleme
Schlaflosigkeit
Schwächegefühl
Schwindel
Übelkeit
Durchfall
Unruhe
Angstzustände
starkes Schwitzen
Verstopfung
Panikattacken
Haben Sie unter schweren Krankheiten gelitten? Wenn ja, welche und wann?
Haben Sie Probleme mit Suchtmitteln (z.B. Alkohol, Drogen, Nikotin, Medikamente, ...)? Wenn ja, welche
und seit wann?
Haben Sie sich schon einmal selbst verletzt oder einen Selbstmordversuch unternommen? Wenn ja, wann
und warum?
Zu wem haben Sie wichtige soziale Kontakte (Freundeskreis, Verein, ...)?
Angaben zur Sexualität - In welchem Alter kamen Sie in die Pubertät? - Wie verliefen Ihre ersten sexuellen
Erfahrungen? - Ist Ihr momentanes Sexualleben befriedigend? Wenn nicht, beschreiben Sie kurz warum.
Bitte führen Sie an dieser Stelle alle für Sie wichtigen problemrelevanten Ereignisse in Ihrem Leben auf, die
von den vorhergehenden Fragen nicht erfasst wurden.
Wenn Sie abschließend sich selbst beschreiben sollen, mit welchen Eigenschaftswörtern, Fähigkeiten und
Eigenheiten lässt sich Ihre Persönlichkeit am besten beschreiben?
Platz für weitere Notizen und Anmerkungen:
Herzlichen Dank für die Beantwortung der Fragen.
 
Dr. med. Christina Brandt